Inhibitor JAK rekomendowany w pierwszej i każdej kolejnej linii leczenia RZS po niepowodzeniu terapii LMPCh, także w monoterapii^1,2

Algorytm leczenia RZS − aktualizacja z 2022 roku²

1) Kryteria klasyfikacji ACR-EULAR z 2010 r. mogą uzasadnić wczesne rozpoznanie.
2) Metotreksat powinien być częścią pierwszej strategii terapeutycznej; podczas gdy leczenie skojarzone z sLMPCh nie jest preferowane przez Grupę Roboczą, rozpoczęcie terapii od metotreksatu nie wyklucza jego stosowania w skojarzeniu z innymi ksLMPCh, choć należy spodziewać się większej liczby zdarzeń niepożądanych bez dodatkowej korzyści, szczególnie jeśli MTX jest skojarzony z glikokortykoidami.
3) Celem leczenia jest kliniczna remisja według definicji ACR-EULAR lub, jeśli osiągnięcie remisji jest mało prawdopodobne, co najmniej niskiej aktywności choroby; cel powinien zostać osiągnięty po 6 miesiącach, jednakże leczenie należy zmodyfikować lub zmienić, jeśli wystarczająca poprawa (mniej niż 50% aktywności choroby) nie wystąpi po 3 miesiącach. 
4) Trwała remisja: ≥6 miesięcy w oparciu o definicję remisji ACR/EULAR lub Boolean.
5) Przy zamiarze przepisania inhibitora JAK należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
i nowotworów złośliwych: 
• wiek powyżej 65 lat,
• palenie obecnie lub w przeszłości,
• inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (takie jak cukrzyca, otyłość, nadciśnienie),
• inne czynniki ryzyka nowotworów złośliwych (nowotwór złośliwy obecnie lub w przeszłości, inne niż skutecznie leczony nieczerniakowy rak skóry),
• czynniki ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego lub niewydolność serca w wywiadzie, rak, dziedziczna krzepliwość krwi, zaburzenia lub zakrzepy krwi w wywiadzie, a także pacjentki stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą, przechodzące poważny zabieg chirurgiczny lub unieruchomione).
6) Najczęściej stosowane skojarzenie zawiera metotreksat, sulfasalazynę i hydroksychlorochinę.
7) Inhibitory TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab, w tym zatwierdzone przez EMA/FDA bpLMPCh), abatacept, inhibitory IL-6R lub rytuksymab (pod pewnymi warunkami); u pacjentów, którzy nie mogą stosować ksLMPCh w skojarzeniu, pewne korzyści mogą zapewniać inhibitor IL-6R i csLMPCh.
8) Zmniejszenie dawki lub zwiększenie odstępu mogą być bezpiecznie wprowadzane w przypadku terapii wszystkimi bLMPCh i csLMPCh z niewielkim ryzykiem zaostrzeń; zaprzestanie terapii jest związane z wysokim ryzykiem zaostrzeń; większość pacjentów, ale nie wszyscy, może odzyskać ich dobry stan po ponownym włączeniu tego samego bLMPCh/csLMPCh.
9) Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania bLMPCh po niewystarczającej odpowiedzi na wcześniejszy inhibitor JAK są nieznane. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania inhibitora JAK po niewystarczającej odpowiedzi na wcześniejszy inhibitor JAK są nieznane.

Ważne aspekty rekomendacji dotyczące XELJANZ®

• Inhibitory JAK, na czele z tofacytynibem, są obecnie rekomendowane w leczeniu RZS u pacjentów, u których cel leczenia nie został osiągnięty w ramach pierwszej strategii ksLMPCh. „Jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty przy pomocy pierwszej strategii ksLMPCh i występują czynniki złego rokowania, należy dodać bLMPCh lub csLMPCh^”2.
 

• bLMPCh i csLMPCh powinny być stosowane w skojarzeniu z ksLMPCh, jednakże „u chorych, którzy nie mogą stosować ksLMPCh, inhibitory IL-6 i csLMPCh (inhibitory JAK) mogą przynieść pewne korzyści w porównaniu z innymi bLMPCh”. Tofacytynib w monoterapii w rzeczywistej praktyce klinicznej ma porównywalną skuteczność jak terapia anty-TNF w skojarzeniu³
 

ACPA – przeciwciało przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, ACR (ang. American College of Rheumatology) – Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne, anty-TNF (ang. anti-tumor necrosis factor) – przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów, bDMARDs = bLMPCh – biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby, bsDMARDs = bpLMPCh – biopodobne leki modyfikujące przebieg choroby, csDMARDs = ksLMPCh – konwencjonalne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby, csLMPCh – celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby, EMA (ang. European Medicines Agency) – Europejska Agencja Leków, EULAR (The European League Against Rheumatism) – Europejska Liga Przeciwreumatyczna, FDA (ang. Food and Drug Administration) – Agencja ds. Żywności i Leków, IL-6 – interleukina 6, IL-6R – interleukina receptora 6, JAK – kinaza janusowa, LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby, MTX (ang. methotrexate) – metotreksat, RF – czynnik reumatoidalny, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, sLMPCh – syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby, TNF – czynnik martwicy nowotworów, tsDMARDs = csLMPCh – celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (TOFA).


1. Charakterystyka Produktu Leczniczego XELJANZ®.
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. Ann Rheum Dis 2023;82:3–18.
3. Reed, et al. Rheumatol Ther (2019) 6:573-586.